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    在美國,一個研究型醫生的培養會有多難?

    在美國,一個研究型醫生的培養會有多難?



    研究型醫生是定位在集中主要精力在科研的臨床醫生,將自己職業定位在開拓創新與服務社會,或稱為physician-scientist(醫學科學家), clinical investigator(臨床研究員)。


    理論上,這樣的研究型醫生能夠全面掌握臨床醫生和科學研究兩者兼備的職業技能,促進醫學科學的進步,然而在臨床醫生和科學研究的培養卻有著截然不同的兩種通道,這使得研究型醫生的培養變得復雜且充滿變數,沒有一條可以直接可以參考的捷徑。


    美國研究型醫生培養由政府投入,起源于1960年代,在NIH的組織下形成的醫學科學家培訓計劃Medical Scientist Training Programs (MSTPs),培養具備MD/Ph.D雙博士學位的復合人才,目前在全美最優秀的48個醫學院開展,旨在招收對臨床和科研感興趣的優秀本科畢業生,每年全美錄取名額在600人之內,每個醫學院的名額也就是10幾個人。


    招生的條件非常嚴格,要求大學GPA 3.84以上(排名前2%),醫學院入學考試Medical College Admission Test (MCAT)分數在519分以上,申請成功的可能性是8.8%,盡管說在美國申請醫學院可以說很難很難(成功率 46%),而申請MSTPs的難度是申請MD的若干倍。嚴苛的入學標準,考試成績,面試表現,篩選出優秀學子,他們會被免除四年醫學院的學費,每年大概5-7萬美元,還能獲得獎學金來支持他們的日常生活。


    這批學生絕大多數在大學畢業之后有若干年的實驗室研究經歷,簡稱學士后(Post-Bacc),一邊做科研,積累科研經驗和推薦信,還可以拿到微博的工資,而一邊考MCAT,申請進入MSTPs,進入MD/PhD項目的學生平均年齡往往超過其他的MD學生,大概是24-25歲,他們是同輩之中的絕對佼佼者,懷著熱情進入醫學院,等待他們的將是長達八年之久MDPh.D學程。


    這八年里,前二年在醫學院系統學習醫學基礎課程,無窮無盡的書本,在二年結束的時候,考美國執業醫師考試USMLE)第一步,連續八個小時的考試,自己安排一個小時的休息時間,不僅僅是對智力和平時學習態度的挑戰,也是一場體力游戲,高強度的緊張,在美國能進醫學院不僅需要絕對的聰明,還要絕對的努力。


    接下來的四年是科學培養,Ph.D培養是在基礎研究的實驗室,系統學習并應用實驗和科研技能,在導師的指導下,完成博士課題。我在面試的時候,曾經遇到特別優秀的MD/PhD畢業生,因為她們是學免疫的,印象特別深刻,一位是Alexander Rudensky的學生, 發現調節性T細胞的科學家,在Ph.D 四年期間2篇第一作者Nature,還有一位是Ruslan Medzhitov的學生,在天然免疫上有杰出的貢獻,兩篇第一作者Nature Immunology,當然還有些MD/PhD學生在PhD的四年里能勉強混個PhD畢業。


    四年的科研,他們可能已經成為某個領域的小專家,然而四年之后,他們又要回到醫學院,完成剩余的臨床課程和輪轉,面對的是陌生的臨床環境和帶教老師,美國的臨床學習更大的程度是老師引導下的自學,不完全懂得還是要自己回家看書,在最后的兩年時間里,考完USMLE 第二步的臨床技能和臨床基礎知識。在大學畢業苦戰八年之后,等待的是下一個更大的挑戰,5-6年住院醫生/??婆嘤?!算算年齡,最成功的MD/PhD學生:24+8+6=38歲。


    當三十歲出頭的他們,開始住院醫生的第一天,實習醫生,曾經的天子驕子變成醫院最底層的一個螺絲釘,生活可以用以下幾個字形容:累,忙,苦。在以病人為中心的醫院,隨叫隨到,面對形形色色的人群,面對的不僅僅是病痛,還有流浪漢的惡臭、吸毒/酗酒成癮者的癲狂,更有各式各樣的精神障礙和人格扭曲,這就是醫院,醫生的本職就是尊重任何一個病人,“有時治愈,經常關懷,總是安慰”。在臨床一線不僅僅是處理血壓、血糖,還要處理一大堆的雜事比如出院安全,家屬談話,聯系藥房和保險公司,還要時刻準備Running Code(心跳呼吸停止之后的急救)。筋疲力盡,Burnout,在住院醫生的流行率非常高,最近的研究外科/麻醉/婦產/骨科住院醫40.8%,內科/兒科 30%,30%左右的住院醫生會出現中等程度的抑郁癥。盡管生活如此艱辛,83%的住院醫對醫生這個職業還是充滿滿足感。


    正是醫生面對著整個社會,不同的人面對臨床和科研的時候,有著完全不同的態度。Mary Ellen Conley是一位杰出的研究兒童B細胞免疫缺陷研究型醫生,優秀的醫學家,當她還是醫學生的時候,被一個酒鬼打了一拳,很痛很痛,于是她決定再也不看成人病人,只愿跟兒童打交道。當我告訴Barry Coller,我很想回到臨床從頭開始臨床培訓,他跟我說:You need to follow a lot of orders! 當時我沒有完全理解啥意思。還記得,那一天離開實驗室,坐地鐵去紐約皇后區公立醫院,Joe Gleeson就在我身邊,他是UCSD的神經遺傳研究型醫生,我跟他說我將重新開始我的實習醫生生涯,他以一種很同情的目光和口氣跟我聊,他很擔心我是否能對付。我當時還理解不了他所預見的,而我卻還沒有經歷的磨礪和考驗。當我快結束實習醫生那一年,實驗室邀請我去冰島旅行, 而我不可能有時間去,只能發了一個視頻,實驗室的同事和朋友判斷我可能抑郁了,還擔心我會不會有自殺傾向,據說當時只有一個人能理解我當時的心結,就是在實驗室的一位紐約大學畢業的MD/PhD,Scott Drutman,那時候他已經結束住院醫/腫瘤??婆R床培訓,開始??齐A段的科研培訓,那一刻我也更加理解為啥CollerGleeson會那么說。


    正是因為臨床培訓的艱苦,少數MD/PhD學生在完成八年學業之后,放棄申請住院醫,未來的職業只做研究。Taia Wang結束八年的學業之后到Jeff Ravetch做博后,三年之后發表一篇Cell,成為斯坦福的助理教授;Brad Rosenberg,他對我選擇再去臨床很不解,而優秀的他拿到NIH independent fellow,開始自己獨立研究生涯。Mark Anderson是一位在免疫耐受領域有著杰出貢獻的免疫學家,他曾經是UCSF醫學科學家培訓項目的掌門人,大多數MD/PhD完成八年學業之后,往往挑選最輕松、最賺錢的醫學???,比如皮膚科、腫瘤放療科、整形外科。皮膚科從來不缺最美麗和最聰明的。當然還有一些根據自己研究興趣,選擇不算熱門的專業,比如內科,兒科和病理。


    研究型醫生的臨床培養與普通MD的臨床培養基本相似,只是少數人可以進入Short-track, 可以比普通MD在住院醫生階段少一年的時間,Johannes Scheid在他博士階段發現HIV中和抗體,開始給CNS灌水,同樣作為一名非美國醫學院畢業的醫學生,他沒有經歷Match就進入麻省總醫院MGH的內科醫生培訓項目。


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